» Scan Formulir Permohonan (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Penyelenggara atau Penanggung Jawab usaha
» Scan NPWP
» Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
» Scan Ijazah
» Scan Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
» Scan Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
» Pas Foto Berwarna 4x6 Terbaru
» Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Praktiknya (Download format dokumen disini)
» Scan Surat Keterangan dari Pimpinan Instansi Tempat Bekerja
» Scan Asli Rekomendasi dari Dinas Kesehatan domisili sesuai KTP (apabila yang bersangkutan berdomisili di luar Kota Mojokerto & untuk pengajuan izin baru)
» Scan Asli Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Mojokerto yang menyatakan tempat praktik untuk Praktik Dokter Pribadi
» Scan Asli Perjanjian Kerja Sama apabila praktik di Rumah Sakit Swasta
» Scan SIP lama dari Dinas Kesehatan Kota Mojokerto (untuk perpanjangan SIP apabila SIP lama dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kota Mojokerto)

---